L'essentiel à retenir

  • La diplopie (vision double) est la perception de deux images d'un même objet — elle peut être binoculaire (présente avec les deux yeux ouverts, disparaît en fermant un œil) ou monoculaire (présente même avec un seul œil ouvert).
  • La diplopie binoculaire est due à un désalignement des axes visuels des deux yeux (paralysie d'un muscle oculomoteur) — elle est plus inquiétante car souvent d'origine neurologique.
  • La diplopie monoculaire est souvent d'origine oculaire (astigmatisme, cataracte, anomalie de la cornée) et moins urgente.
  • Une diplopie binoculaire d'apparition brutale est une urgence médicale — elle peut signaler un AVC, un anévrisme, une myasthénie grave ou un diabète décompensé.

Est-ce grave ?

La gravité dépend de la cause. Une diplopie binoculaire d'apparition soudaine peut signaler une urgence vitale (AVC, compression d'un nerf par un anévrisme cérébral). Une diplopie progressive chez un patient diabétique ou d'âge moyen est souvent moins urgente mais nécessite quand même un bilan rapide. La diplopie monoculaire est rarement urgente.

Quand consulter en urgence ?

Appelez le 15 ou les urgences si une diplopie s'accompagne de :

  • Céphalées soudaines et violentes ("coup de tonnerre") — possible anévrisme cérébral rompu.
  • Déviation de la bouche, faiblesse d'un bras ou d'une jambe, troubles de l'élocution — AVC probable.
  • Ptosis (chute d'une paupière) avec pupille dilatée et non réactive — compression du nerf oculomoteur par un anévrisme (urgence neurochirurgicale).
  • Diplopie binoculaire d'apparition brutale, même sans autre signe.

Qu'est-ce que la diplopie ?

Chaque œil est mis en mouvement par six muscles oculomoteurs (les muscles droits supérieur, inférieur, interne et externe, et les muscles obliques supérieur et inférieur). Ces muscles sont innervés par trois nerfs crâniens (III, IV et VI). Pour avoir une vision simple (sans double), les axes visuels des deux yeux doivent converger exactement sur le même point dans l'espace. Si un muscle ou son nerf est atteint, un œil "dévie" et les deux images ne se superposent plus — d'où la vision double. La diplopie binoculaire disparaît en fermant un œil car un seul axe visuel est alors actif.

Quelles sont les causes ?

Paralysies des nerfs oculomoteurs : Nerf VI (abducens — muscle droit externe) : l'œil ne peut plus aller vers l'extérieur — diplopie horizontale. Cause fréquente : diabète, hypertension, sclérose en plaques, tumeur cérébrale, hypertension intracrânienne. Nerf III (oculomoteur) : l'œil tombe vers le bas et l'extérieur, ptosis — le plus urgent si pupille dilatée (compression par anévrisme). Nerf IV (trochléaire) : l'œil a du mal à regarder vers le bas — diplopie verticale souvent pour lire ou descendre les escaliers. Autres causes neurologiques : AVC du tronc cérébral, sclérose en plaques, myasthénie grave (faiblesse des muscles oculomoteurs — fluctuante), syndrome de Horner, tumeur. Causes ophtalmologiques : Strabisme décompensé, dysthyroïdie (exophtalmie avec myopathie des muscles oculomoteurs — maladie de Basedow), traumatisme orbitaire (fracture du plancher orbital). Causes monoculaires : Astigmatisme non corrigé, cataracte, anomalie cornéenne, corps étranger sous la paupière.

Comment le diagnostic est-il posé ?

Examen ophtalmologique complet : acuité visuelle, pupilles, motilité oculaire (suivi d'un objet dans les 9 directions du regard), cover test (déviation d'un œil). Bilan neurologique : recherche d'autres signes neurologiques (atteinte d'autres nerfs crâniens, signes pyramidaux). IRM cérébrale avec angioIRM : en urgence si diplopie binoculaire aiguë — détecte les AVC, anévrismes, lésions démyélinisantes, tumeurs. Bilan biologique : glycémie (diabète), HbA1c, TSH (dysthyroïdie), bilan inflammatoire, anticorps anti-récepteurs à l'acétylcholine (myasthénie). Test à la prostigmine (test au Tensilon) ou stimulation musculaire répétitive : pour la myasthénie.

Quels traitements peuvent être proposés ?

Traitement de la cause : correction du diabète ou de l'HTA (paralysie ischémique des nerfs crâniens), anticoagulation (AVC), traitement de la myasthénie (pyridostigmine, immunosuppresseurs), neurochirurgie si anévrisme. Occlusion d'un œil (patchwork ou verre translucide) : mesure provisoire pour supprimer la diplopie gênante pendant le bilan. Prismes sur les verres de lunettes : correction optique de la déviation oculaire résiduelle stable. Chirurgie des muscles oculaires : pour un strabisme paralytique stabilisé depuis au moins 6 mois. Injections de toxine botulique : dans certains cas de déviation oculaire — détend temporairement un muscle hyperactif.

Quel spécialiste consulter ?

  • Urgences/Neurologue : diplopie binoculaire aiguë ou avec signes neurologiques.
  • Ophtalmologiste : bilan initial, mesure de la déviation, prismes, chirurgie.
  • Endocrinologue : dysthyroïdie avec exophtalmie.

Comment préparer sa consultation ?

Précisez si la diplopie est horizontale (côte à côte), verticale (l'une au-dessus de l'autre) ou oblique. Notez dans quelle direction du regard elle est maximale. Précisez si elle est permanente ou fluctuante (aggravée le soir — évocateur de myasthénie). Mentionnez un diabète connu, une hypertension artérielle, un antécédent de strabisme.

Questions fréquentes

Une diplopie peut-elle être bénigne et guérir seule ?

Oui, dans certains cas. Les paralysies ischémiques du nerf VI ou III chez les patients diabétiques ou hypertendus (sans compression vasculaire) guérissent souvent spontanément en 3 à 6 mois quand les facteurs de risque cardiovasculaires sont contrôlés. Une diplopie intermittente liée à la fatigue (myasthénie oculaire légère) peut fluctuer sur des années. Cependant, toute diplopie binoculaire nouvelle doit être évaluée rapidement pour éliminer une cause urgente.

La diplopie liée au diabète peut-elle disparaître ?

Oui. La diplopie diabétique est due à une ischémie (manque d'apport sanguin) du nerf oculomoteur (surtout le VI et le III) par atteinte des petits vaisseaux nourriciers du nerf. Contrairement aux compressions par anévrisme, le nerf est touché dans sa partie centrale (préservant les fibres pupillaires périphériques — la pupille est souvent normale). Ces paralysies régressent souvent spontanément en 2 à 3 mois avec un contrôle glycémique optimal.

Un enfant qui se plaint de voir double doit-il consulter en urgence ?

Oui — une diplopie chez un enfant doit toujours être évaluée rapidement par un ophtalmologiste et un pédiatre/neurologue. Chez l'enfant, une diplopie peut signaler une hypertension intracrânienne (tumeur cérébrale — paralysie du VI est souvent un signe "faux localisant" d'une HIC), une encéphalite, ou un problème ophtalmologique. Elle ne doit jamais être banalisée.

Les prismes dans les lunettes permettent-ils de conduire avec une diplopie ?

Cela dépend de la correction obtenue. Des prismes bien ajustés peuvent corriger une déviation stable et permettre une vision simple pour les activités courantes — y compris la conduite si la correction est complète. Cependant, une diplopie fluctuante (myasthénie) ou très variable contre-indique la conduite automobile — le médecin évalue l'aptitude à la conduite au cas par cas.

La diplopie après une opération de la cataracte est-elle normale ?

Un léger flou ou une diplopie transitoire dans les premiers jours après la chirurgie de la cataracte peut survenir et est généralement résolutive. Une diplopie persistante après la chirurgie doit être évaluée — elle peut être liée à une anesthésie locorégionale (bloc péribulbaire) ayant touché temporairement un muscle oculaire, ou plus rarement à un traumatisme chirurgical. Si elle persiste au-delà de quelques semaines, consultez l'ophtalmologiste opérateur.

La myasthénie oculaire cause-t-elle toujours une diplopie ?

La myasthénie grave oculaire (qui touche sélectivement les muscles oculomoteurs et les paupières) provoque typiquement un ptosis (chute d'une paupière) et/ou une diplopie fluctuante — aggravée en fin de journée et par la fatigue, soulagée après le repos et à l'œil fermé. Elle peut rester confinée aux yeux pendant des années ou évoluer vers une myasthénie généralisée (touchant les muscles du corps). Le diagnostic repose sur les tests anticorps (anti-AChR, anti-MuSK) et les épreuves électrophysiologiques.

Besoin d'un avis médical ?

Si vos symptômes persistent, s'aggravent ou vous inquiètent, prenez rendez-vous avec un professionnel de santé sur Docteur360.