L'essentiel à retenir

  • La veine porte est le vaisseau qui amène le sang veineux des intestins et de la rate vers le foie. L'hypertension portale survient quand la résistance au passage du sang dans le foie augmente — ce qui est fréquent en cas de cirrhose (fibrose hépatique).
  • Conséquences principales : varices œsophagiennes et gastriques (veines dilatées qui peuvent saigner), ascite (accumulation de liquide dans le ventre), splénomégalie (rate augmentée de volume), encéphalopathie hépatique (troubles neurologiques par accumulation de toxines).
  • L'hémorragie par rupture de varices œsophagiennes est une urgence médicale grave : elle se manifeste par un vomissement de sang ou des selles noires.
  • Traitement préventif des saignements : bêtabloquants non sélectifs (propranolol, nadolol) ou ligature des varices par endoscopie. Traitement de la cause hépatique sous-jacente (arrêt de l'alcool, antiviraux si hépatite B ou C...).

Est-ce grave ?

L'hypertension portale en elle-même n'est pas immédiatement mortelle, mais ses complications peuvent l'être. La rupture de varices œsophagiennes est une urgence vitale avec une mortalité significative à court terme sans prise en charge rapide. L'ascite, si elle est infectée (péritonite bactérienne spontanée), est également une urgence médicale. La prévention est donc l'enjeu principal : identifier les varices avant qu'elles ne saignent et mettre en place un traitement préventif. Un suivi hépatologique régulier est indispensable.

Quand consulter rapidement ?

  • Vomissement de sang (hématémèse) ou selles noires goudronnées (méléna) → appeler le 15 ou aller aux urgences immédiatement — hémorragie digestive par rupture de varices possible.
  • Augmentation rapide du ventre avec fièvre et douleurs abdominales chez un patient cirrhotique → urgences médicales (ascite infectée, péritonite bactérienne spontanée).
  • Confusion, désorientation, tremblements des mains chez un cirrhotique → urgences (encéphalopathie hépatique).

Pourquoi la pression augmente-t-elle dans la veine porte ?

Normalement, le sang veineux intestinal arrive dans le foie via la veine porte, est traité par les cellules hépatiques, puis repart vers le cœur via les veines sus-hépatiques. En cas de cirrhose, le foie est progressivement remplacé par du tissu fibreux cicatriciel qui crée une résistance au passage du sang. La pression en amont augmente dans la veine porte. Pour contourner cet obstacle, le sang cherche de nouvelles voies de drainage — il dilate des veines collatérales peu habituées à ce débit : les veines de l'œsophage et de l'estomac (varices œsophagiennes et gastriques), de la paroi abdominale (circulation veineuse abdominale visible sous la peau), du rectum (varices hémorroïdales). Ces varices sont fragiles et peuvent se rompre, entraînant une hémorragie digestive grave.

Quelles sont les causes ?

Cirrhose hépatique : de loin la cause la plus fréquente (alcoolisme chronique, hépatites virales chroniques B ou C, stéatohépatite non alcoolique NASH, cirrhose biliaire primitive, hémochromatose...). Obstruction de la veine porte (thrombose portale) : caillot dans la veine porte, indépendamment d'une maladie hépatique. Maladies hépatiques fibrosantes sans cirrhose constituée : schistosomiase (bilharziose hépatique), hypertension portale idiopathique. Obstruction des veines sus-hépatiques : syndrome de Budd-Chiari.

Quels sont les symptômes et complications ?

Varices œsophagiennes : souvent silencieuses jusqu'à leur rupture — dépistage par endoscopie digestive haute. La rupture se manifeste par un vomissement de sang rouge ou en marc de café, ou des selles noires (méléna). Ascite : accumulation de liquide dans la cavité abdominale — ventre qui grossit, gêne, essoufflement, prise de poids. Splénomégalie : rate augmentée de volume, entraînant parfois une diminution des cellules sanguines (thrombopénie, anémie, leucopénie — hypersplénisme). Encéphalopathie hépatique : troubles de la conscience, de l'orientation, tremblements (flapping tremor), confusion — liés à l'accumulation dans le sang de toxines (ammoniaque) normalement épurées par le foie. Syndrome hépatorénal : insuffisance rénale grave complication de la cirrhose avancée.

Quels traitements peuvent être proposés ?

Prévention primaire des saignements (varices présentes mais pas encore saignées) : bêtabloquants non sélectifs (propranolol, nadolol, carvédilol) : réduisent la pression portale et le risque de saignement, ou ligature élastique endoscopique des varices œsophagiennes (EVO) lors d'une endoscopie. Traitement de l'hémorragie aiguë par varices : urgence médicale — médicaments vasoactifs (terlipressine, somatostatine), ligature endoscopique des varices, ballonnet de tamponnement temporaire si nécessaire, TIPS (shunt intrahépatique transjugulaire portosystémique — court-circuit placé par radiologie interventionnelle pour décomprimer la veine porte). Traitement de l'ascite : régime désodé, diurétiques (spironolactone, furosémide), ponctions évacuatrices si ascite massive, albumine IV après ponction. Prévention et traitement de l'encéphalopathie : lactulose (réduit l'absorption d'ammoniaque), rifaximine (antibiotique intestinal). Traitement de la cause hépatique : arrêt total de l'alcool, traitement antiviral si hépatite B ou C, traitement des cofacteurs aggravants. Transplantation hépatique : pour les cirrhoses décompensées avancées — seul traitement curatif de la cause.

Quel spécialiste consulter ?

  • Hépatologue / Gastro-entérologue : suivi de la cirrhose et de l'hypertension portale, endoscopie de dépistage et de traitement des varices.
  • Radiologue interventionnel : TIPS si indiqué.
  • Équipe de transplantation hépatique : évaluation pour transplantation dans les formes avancées.

Questions fréquentes

Un patient cirrhotique doit-il passer une endoscopie régulièrement ?

Oui — le dépistage des varices œsophagiennes par endoscopie digestive haute est recommandé pour tous les patients cirrhotiques. En l'absence de varices ou avec des petites varices et un foie encore compensé, la surveillance est généralement tous les 2 à 3 ans. En cas de varices significatives, un traitement préventif est mis en place. Ne manquez pas ces rendez-vous — c'est la meilleure façon de prévenir un saignement grave.

L'arrêt de l'alcool peut-il faire régresser l'hypertension portale ?

Oui, notamment dans les formes peu avancées. L'arrêt de l'alcool peut stabiliser la fibrose et, dans certains cas, permettre une amélioration significative de la fonction hépatique et une réduction de l'hypertension portale. C'est la mesure la plus importante pour les patients dont la cirrhose est d'origine alcoolique. Même en cas de cirrhose avancée, l'arrêt de l'alcool améliore le pronostic et la qualité de vie, et peut permettre l'accès à la liste de transplantation.

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