L'essentiel à retenir

  • L'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est un saignement dans l'espace sous-arachnoïdien — l'espace entre le cerveau et les membranes qui l'entourent — le plus souvent dû à la rupture d'un anévrisme intracrânien.
  • Signe caractéristique : céphalée "en coup de tonnerre" — douleur de tête d'intensité maximale d'emblée, en quelques secondes, jamais ressentie auparavant.
  • Elle représente 5 % des AVC mais 25 % de la mortalité par AVC — très grave, haute mortalité sans traitement (50 % à 30 jours sans prise en charge).
  • Urgence neurochirurgicale absolue — appeler le 15 immédiatement.

Est-ce grave ?

Oui — l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale est l'une des urgences neurologiques les plus graves. Environ 10 à 15 % des patients décèdent avant d'arriver à l'hôpital. La mortalité hospitalière est de l'ordre de 30 à 40 %. Parmi les survivants, environ 30 % gardent des séquelles neurologiques invalidantes. Le pronostic s'est considérablement amélioré avec les techniques d'exclusion anévrismale (coiling endovasculaire, clipping chirurgical) réalisées en urgence.

URGENCE ABSOLUE — Appeler le 15

  • Céphalée brutale "en coup de tonnerre" (la pire céphalée de votre vie, maximale d'emblée) — appel du 15 immédiat, ne pas attendre.
  • Toute céphalée violente associée à une raideur de la nuque, des vomissements ou une perte de connaissance — appel du 15.
  • Céphalée brutale chez un patient avec antécédent d'anévrisme connu — urgence absolue.

Qu'est-ce que l'hémorragie sous-arachnoïdienne ?

Le cerveau est entouré de trois membranes : la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère. L'espace sous-arachnoïdien (entre l'arachnoïde et la pie-mère) est rempli de liquide céphalorachidien (LCR). Lors de la rupture d'un anévrisme (poche formée sur la paroi d'une artère cérébrale), le sang envahit cet espace, diffuse autour du cerveau et peut provoquer un vasospasme (contraction des artères cérébrales), une hypertension intracrânienne, une hydrocéphalie. Causes : Anévrisme intracrânien rompu (80 % des cas) — les anévrismes se forment le plus souvent aux bifurcations des artères de la base du crâne (polygone de Willis). Malformation artério-veineuse (MAV). HSA non anévrismale périmésencéphalique (10 % — forme bénigne). Traumatisme crânien. Facteurs de risque d'anévrisme : tabagisme, HTA, antécédent familial d'anévrisme, polykystose rénale, maladies du tissu conjonctif (Ehlers-Danlos, Marfan).

Quels sont les symptômes ?

Céphalée "thunderclap" (coup de tonnerre) : douleur d'intensité maximale d'emblée, en quelques secondes — "la pire céphalée de ma vie" — ne ressemblant à aucune autre. Nausées, vomissements. Raideur de la nuque (méningisme — apparaissant quelques heures après). Photophobie (sensibilité à la lumière). Perte de connaissance brève possible. Déficit neurologique focal (selon localisation de l'anévrisme). Paralysie du III (nerf oculomoteur) : ptosis (paupière tombante), mydriase (pupille dilatée) — signe d'un anévrisme de la communicante postérieure. Quelques heures à jours avant la rupture : "céphalée sentinelle" (céphalée moins intense mais inhabituelle — peut précéder la rupture et ne pas être reconnue).

Comment se fait le diagnostic ?

Scanner cérébral sans injection : en urgence — détecte le sang dans les espaces sous-arachnoïdiens dans 95 % des cas si réalisé dans les 6 premières heures. Ponction lombaire (PL) : si scanner négatif mais forte suspicion clinique (idéalement à partir de 12h après le début de la céphalée) — recherche de xanthochromie (coloration jaune du LCR par dégradation de l'hémoglobine). Angioscanner cérébral ou artériographie cérébrale conventionnelle : localise l'anévrisme et guide le traitement.

Quels traitements peuvent être proposés ?

Exclusion de l'anévrisme en urgence : Coiling endovasculaire (embolisation par voie intra-artérielle) : traitement de référence actuel pour la plupart des anévrismes — cathéter introduit par voie fémorale jusqu'à l'anévrisme, remplissage par microspires métalliques. Clipping chirurgical (neurochirurgie) : ouverture du crâne, pose d'un clip métallique sur le collet de l'anévrisme — indiqué pour certains anévrismes selon leur morphologie. Prévention et traitement du vasospasme : nimodipine (inhibiteur calcique) per os pendant 21 jours — réduit l'ischémie secondaire. Hyperhydratation, normotension. Traitement de l'hydrocéphalie : drainage ventriculaire externe si nécessaire. Réanimation et soins intensifs : monitoring neurologique continu, prévention des complications (récidive hémorragique, vasospasme, hyponatrémie, infections).

Quel spécialiste consulter ?

  • SAMU (15) : urgence absolue — orientation vers un centre neurochirurgical.
  • Neurochirurgien / Neuroradiologue interventionnel : exclusion de l'anévrisme (clipping ou coiling).
  • Neurologue : suivi post-HSA, dépistage des anévrismes familiaux.

Questions fréquentes

Tous les maux de tête brutaux sont-ils des hémorragies sous-arachnoïdiennes ?

Non — la majorité des céphalées brutales ne sont pas des HSA. La migraine (notamment la migraine ophtalmique) et les céphalées de tension peuvent parfois être intenses. Mais une céphalée d'intensité maximale d'emblée — "la pire de ma vie" — jamais ressentie auparavant, doit faire évoquer une HSA jusqu'à preuve du contraire. La règle est simple : une céphalée "thunderclap" justifie toujours une consultation médicale urgente et un scanner cérébral.

Peut-on découvrir un anévrisme avant qu'il se rompe ?

Oui — certains anévrismes sont découverts fortuitement lors d'une IRM ou d'un scanner réalisé pour une autre raison. En cas d'antécédent familial d'anévrisme ou de polykystose rénale, un dépistage par angio-IRM peut être proposé. La décision de traiter un anévrisme non rompu dépend de sa taille, sa localisation et des facteurs de risque du patient — une concertation en centre expert est indispensable.

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