Guide Clinique du Cancer Colorectal

Guide Clinique du Cancer Colorectal

Aide à la Décision Thérapeutique Rapide

ATTENTION : Cet outil est un AIDE-MÉMOIRE INDICATIF.

  • Il ne remplace en aucun cas l'expertise clinique, la prise en compte de l'état général du patient et les recommandations en vigueur.
  • Toute décision thérapeutique doit être validée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).

Recommandations personnalisées (à discuter en RCP) :

  • Veuillez sélectionner la localisation et le stade pour obtenir des recommandations.

La décision finale prendra en compte l'état général, les comorbidités, le bilan d'extension complet, les préférences du patient, et la discussion en RCP.

I. Infos Générales

Introduction : Le cancer colorectal (CCR) représente un problème majeur de santé publique. Il se développe à partir de la muqueuse du côlon ou du rectum, souvent précédé par des lésions précancéreuses appelées polypes adénomateux.

Épidémiologie :

  • Le CCR est le 3ème cancer le plus fréquent chez l'homme et le 2ème chez la femme.
  • L'incidence augmente avec l'âge, la majorité des cas étant diagnostiqués après 50 ans.

Facteurs de Risque :

  • Âge, Antécédents personnels/familiaux, MICI.
  • Facteurs génétiques : Syndrome de Lynch (HNPCC), Polypose Adénomateuse Familiale (PAF).
  • Mode de vie : Alimentation, sédentarité, surpoids, alcool, tabac.

Facteurs Protecteurs :

  • Activité physique, alimentation riche en fibres.

Le dépistage permet de détecter le CCR à un stade précoce, voire de prévenir son apparition par la résection de polypes précancéreux.

  • Population à risque moyen (50-74 ans) : Test immunologique (FIT) tous les 2 ans. Si positif, coloscopie.
  • Population à risque élevé : Coloscopie régulière à intervalles adaptés.

II. Anamnèse et Contexte Clinique

Une anamnèse rigoureuse est fondamentale pour orienter le diagnostic, évaluer les facteurs de risque et comprendre le contexte global du patient.

Antécédents Personnels :

  • Digestifs : CCR ou polypes antérieurs, MICI.
  • Généraux : Comorbidités, traitements, allergies.
  • Mode de vie : Alimentation, activité physique, tabac, alcool.

Antécédents Familiaux :

  • Rechercher cas de CCR/polypes chez les apparentés (âge au diagnostic).
  • Rechercher autres cancers évocateurs d'un syndrome héréditaire.

III. Bilan Diagnostique (Symptômes et Examen Clinique)

  • Troubles du transit intestinal récents et persistants.
  • Douleurs abdominales.
  • Présence de sang dans les selles (rectorragies, méléna) ou anémie ferriprive.
  • Signes généraux : Amaigrissement, asthénie.
  • Complications : Occlusion, perforation.
  • État général : Poids, IMC, indice de performance (OMS/ECOG).
  • Examen abdominal : Palpation (masse, hépatomégalie), recherche d'ascite.
  • Toucher rectal : Indispensable pour les tumeurs du rectum.
  • Aires ganglionnaires.

IV. Bilan d'Extension et Stadification

Examen clé pour la confirmation histologique, la localisation précise et la recherche de lésions synchrones.

  • Scanner (TDM) TAP : Systématique pour évaluer l'extension locorégionale et rechercher des métastases.
  • IRM Pelvienne : Examen de référence pour la stadification locale du cancer du rectum (stade T, CRM, N).
  • TEP-TDM au 18F-FDG : Non systématique, discutée pour le bilan de métastases résécables ou en cas de récidive.

Antigène Carcino-Embryonnaire (ACE) : Dosage pré-thérapeutique. Valeur pronostique et utile pour le suivi.

Le système TNM est utilisé pour décrire l'extension anatomique de la maladie.

T (Tumeur), N (Ganglions), M (Métastases)

  • Stade 0 : Tis N0 M0
  • Stade I : T1-T2 N0 M0
  • Stade II : T3-T4 N0 M0
  • Stade III : Tout T, N+ M0
  • Stade IV : Tout T, Tout N, M1

V. Bilan Biologique et Moléculaire

  • Standard : NFS, bilans hépatique et rénal, ACE, bilan nutritionnel.
  • Spécifique : Recherche de déficit en DPD avant fluoropyrimidines.

Indispensables pour guider les thérapies, notamment en situation métastatique.

  • Statut RAS (KRAS, NRAS) : Systématique au stade IV (résistance aux anti-EGFR).
  • Statut BRAF (V600E) : Systématique au stade IV (pronostic et thérapeutique).
  • Statut MMR/MSI : Systématique au stade IV (immunothérapie), recommandé aux stades II/III (adjuvant, syndrome de Lynch).
  • Statut HER2 : À rechercher si CCR métastatique RAS sauvage.

VI. Anatomie Pathologique

  • Type histologique : Adénocarcinome lieberkühnien le plus souvent.
  • Grade de différenciation.
  • Stadification pTNM.
  • Qualité de la chirurgie : Nombre de ganglions examinés (≥12), statut des marges de résection (R0/R1/R2), marge circonférentielle (CRM) pour le rectum.
  • Facteurs pronostiques : Envahissements vasculaires, tumor budding.

VII. Facteurs Pronostiques

  • Liés au patient : Âge, état général (PS), comorbidités.
  • Liés à la tumeur : Stade TNM (le plus important), grade, envahissements, marges chirurgicales, complications (occlusion/perforation), facteurs moléculaires (MSI, BRAF).

VIII. Stratégies Thérapeutiques

Chirurgie :

Résection carcinologique avec curage ganglionnaire (colectomie).

Chimiothérapie Adjuvante :

  • Stade I : Surveillance.
  • Stade II : Discutée si facteurs de haut risque et MSS. Pas de 5FU seul si MSI.
  • Stade III : Systématique (FOLFOX ou CAPOX, durée selon risque).

Prise en charge basée sur l'IRM pelvienne. Traitement néoadjuvant (radiochimiothérapie ou chimiothérapie totale - TNT) souvent indiqué pour les tumeurs avancées, suivi de la chirurgie (exérèse totale du mésorectum - ETM).

La prise en charge dépend de la résécabilité des métastases, de l'état général et du profil moléculaire (RAS, BRAF, MSI).

  • Métastases résécables : Stratégie péri-opératoire (chimiothérapie encadrant la chirurgie).
  • Métastases non résécables : Traitement systémique (chimiothérapie +/- thérapies ciblées ou immunothérapie).
  • 1ère ligne (MSS) : Doublet (FOLFOX/FIRI) + anti-VEGF (Bevacizumab) ou + anti-EGFR si RAS sauvage et tumeur gauche. Triplet si patient sélectionné.
  • 1ère ligne (MSI) : Immunothérapie (anti-PD1).

IX. Surveillance Post-Thérapeutique

Le suivi vise à détecter précocement les récidives et les cancers métachrones.

  • Examen clinique : Tous les 3-6 mois pendant 5 ans.
  • ACE : Tous les 3-6 mois pendant 5 ans.
  • Imagerie (Scanner TAP) : Annuel ou tous les 6 mois les premières années.
  • Coloscopie : À 1 an (ou 3 ans si préop complète et normale), puis tous les 3 à 5 ans.