Est-ce grave ?

Oui. L'encéphalopathie hépatique est une complication grave qui indique une insuffisance hépatique sévère. Sans traitement, elle peut évoluer vers le coma et le décès. Avec un traitement adapté et rapide, une récupération est souvent possible dans les formes de grade 1-2. Les récidives sont fréquentes tant que la maladie du foie sous-jacente persiste. La transplantation hépatique est la seule solution curative pour les formes récidivantes sur cirrhose.

Quand appeler le 15 ou aller aux urgences ?

Appelez le 15 immédiatement si un patient avec maladie du foie présente :

  • Confusion aiguë, désorientation, comportement incohérent — surtout si cela s'installe en quelques heures.
  • Somnolence excessive ou impossibilité à réveiller.
  • Convulsions.
  • Signes associés : vomissements de sang, selles noires — possible déclencheur hémorragique.

Qu'est-ce que l'encéphalopathie hépatique ?

Le foie sain filtre le sang provenant de l'intestin avant qu'il n'atteigne la circulation générale — il détoxifie l'ammoniac (produit par les bactéries intestinales lors de la digestion des protéines) et d'autres substances toxiques. Quand le foie est très abîmé (cirrhose) ou court-circuité (shunts porto-systémiques — connexions anormales entre la veine porte et la circulation générale), ces toxines atteignent le cerveau et perturbent son fonctionnement. L'ammoniac est la principale toxine en cause — il perturbe les neurotransmetteurs (GABA, glutamate) et provoque un œdème des astrocytes (cellules de soutien du cerveau). L'EH peut être aiguë (épisodique, souvent déclenchée), récurrente (plusieurs épisodes), ou minimale (tests neuropsychologiques altérés sans symptômes cliniques évidents).

Quels sont les symptômes ?

Grade 1 (légère) : troubles de l'humeur (irritabilité, euphorie), légère confusion, troubles du sommeil (inversion du cycle veille/sommeil — somnolence diurne, insomnie nocturne), petits problèmes d'attention. Grade 2 (modérée) : léthargie, désorientation dans le temps et l'espace, comportement inappropriate, astérixis (tremblements des mains tendues — "flapping tremor"). Grade 3 (sévère) : confusion importante, somnolence mais éveillable, discours incohérent, astérixis marqué. Grade 4 (coma) : inconscience, pas de réponse aux stimuli douloureux.

Quelles sont les causes et les facteurs de risque ?

Maladie du foie prédisposante : cirrhose (alcoolique, virale, métabolique), insuffisance hépatique aiguë (hépatite fulminante). Facteurs déclenchants fréquents : hémorragie digestive (sang dans l'intestin = source d'ammoniac), infection bactérienne (notamment péritonite bactérienne spontanée = PBS), constipation, déshydratation (diurétiques excessifs, diarrhées, vomissements), médicaments sédatifs (benzodiazépines, opioïdes), hypokaliémie, insuffisance rénale, shunts porto-systémiques spontanés ou chirurgicaux (TIPS).

Comment se fait le diagnostic ?

Clinique avant tout : évaluation du niveau de conscience (Glasgow, West Haven), recherche de l'astérixis, évaluation neuropsychiatrique. Bilan biologique : ammoniac sanguin (élevé mais corrélation imparfaite avec la sévérité), bilan hépatique (ASAT, ALAT, TP, bilirubine, albumine), NFS, ionogramme, créatinine, bilan infectieux. Recherche du facteur déclenchant : ECBU (infection urinaire), hémocultures, ponction d'ascite (PBS), fibroscopie si hémorragie digestive suspectée. Imagerie cérébrale (TDM ou IRM) : pour éliminer une autre cause de confusion (hémorragie cérébrale, AVC).

Quels traitements peuvent être proposés ?

Traitement du facteur déclenchant : antibiotiques si infection, arrêt des sédatifs, correction de l'hypokaliémie et de la déshydratation, traitement d'une hémorragie digestive. Lactulose (laxatif osmotique) : premier traitement de l'EH — accélère le transit, acidifie le côlon (convertit l'ammoniac NH₃ en ammonium NH₄⁺ non absorbable), et élimine les bactéries productrices d'ammoniac. Doses ajustées pour obtenir 2 à 3 selles molles par jour. Rifaximine : antibiotique non absorbé ciblant les bactéries intestinales productrices d'ammoniac — très efficace en traitement de maintenance pour prévenir les récidives. Zinc (supplémentation) : le zinc est un cofacteur du cycle de l'urée (élimination de l'ammoniac) — fréquemment déficient dans la cirrhose. Transplantation hépatique : seule solution curative pour les formes récidivantes et les cirrhoses terminales. Mesures d'urgence si grade 3-4 : réanimation, protection des voies aériennes, traitement de l'œdème cérébral.

Peut-on guérir ? Évolution et suivi

Un épisode aigu traité peut se résoudre en quelques jours. Mais la récidive est fréquente (environ 40 % dans l'année) tant que la maladie hépatique sous-jacente persiste. La rifaximine réduit significativement le risque de récidive. Un suivi hépatologique régulier, le traitement de la maladie du foie (sevrage alcoolique, antiviraux) et la surveillance des déclencheurs sont essentiels.

Quel spécialiste consulter ?

  • Hépatologue / Gastro-entérologue spécialisé : suivi de la cirrhose et de l'encéphalopathie hépatique.
  • Urgences / Réanimation : formes sévères (grade 3-4).
  • Addictologue : sevrage alcoolique si cirrhose alcoolique.
  • Médecin généraliste : coordination du suivi ambulatoire, éducation aux signes d'alerte.

Comment préparer sa consultation ?

Apportez les bilans hépatiques et bilans d'imagerie récents. Décrivez l'épisode d'EH : début, durée, facteur déclenchant possible. Signalez les médicaments en cours (sédatifs, diurétiques). Mentionnez la consommation d'alcool. Informez-vous sur les signes qui doivent vous amener à consulter d'urgence.