L'essentiel à retenir

  • L'HCS est une maladie génétique autosomique récessive : le plus souvent due à un déficit en 21-hydroxylase (dans 95 % des cas), une enzyme indispensable à la fabrication du cortisol et de l'aldostérone par les glandes surrénales.
  • Le déficit en cortisol entraîne une surproduction d'hormones mâles (androgènes) par les surrénales — d'où les signes de virilisation.
  • Forme classique (sévère, dépistée à la naissance) : virilisation des organes génitaux chez les filles, risque vital par perte de sel dans les premières semaines. Forme non classique (légère, tardive) : acné résistante, hirsutisme, troubles des règles, difficultés à concevoir chez la femme adulte.
  • Traitement à vie par hydrocortisone (remplace le cortisol manquant) et fludrocortisone (forme avec perte de sel). Bien traités, les patients peuvent mener une vie normale.

Est-ce grave ?

La forme classique avec perte de sel peut mettre en jeu le pronostic vital du nouveau-né si elle n'est pas diagnostiquée et traitée rapidement. Elle est incluse dans le dépistage néonatal en France (test de Guthrie). Les formes non classiques sont moins sévères mais peuvent affecter la qualité de vie (symptômes androgéniques, difficultés de fertilité). Avec un traitement bien conduit et suivi par un endocrinologue, l'espérance de vie est normale.

Quand consulter rapidement ?

  • Nouveau-né avec organes génitaux ambigus → urgence pédiatrique pour bilan génétique et hormonal.
  • Nourrisson de moins de 1 mois avec vomissements, prise de poids insuffisante, hypotonie, déshydratation → urgences pédiatriques (crise de perte de sel possible).
  • Patient avec HCS connue en situation de stress intense (fièvre élevée, chirurgie, traumatisme) → doubler ou tripler la dose d'hydrocortisone ("règle du stress") et contacter le médecin référent.

Comment fonctionnent les glandes surrénales normalement ?

Les glandes surrénales (situées au-dessus des reins) produisent plusieurs hormones essentielles : le cortisol (gère le stress, le métabolisme, l'immunité), l'aldostérone (régule la tension artérielle et le sel) et les androgènes surrénaliens (hormones mâles). Dans l'HCS par déficit en 21-hydroxylase, une étape de la fabrication du cortisol et de l'aldostérone est bloquée. L'hypophyse (glande du cerveau) détecte le manque de cortisol et envoie un signal d'alerte (ACTH) pour stimuler les surrénales. Ces dernières s'hypertrophient mais, ne pouvant fabriquer cortisol ni aldostérone, elles produisent en excès les androgènes (qui n'ont pas besoin de la 21-hydroxylase).

Quelles sont les formes et leurs symptômes ?

Forme classique virilisante pure : virilisation des organes génitaux externes chez les filles (grande taille du clitoris, labioscrotal) — les organes internes sont normaux. Chez les garçons, l'aspect peut paraître normal à la naissance. Accélération de la croissance et de la maturation osseuse dans l'enfance (taille adulte souvent réduite si non traitée). Forme classique avec perte de sel (la plus sévère) : en plus des signes ci-dessus, risque de crise surrénale dans les premières semaines (vomissements, déshydratation, choc) par manque d'aldostérone. Forme non classique (légère, tardive) : souvent diagnostiquée à l'adolescence ou chez l'adulte. Chez la femme : acné sévère, hirsutisme (poils en zone masculine), irrégularités du cycle ou absence de règles, difficultés à concevoir. Chez l'homme : spermatogenèse parfois altérée.

Comment se fait le diagnostic ?

Dépistage néonatal (forme classique) : dosage de la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP) sur la tache de sang du carton de Guthrie (J3). Bilan hormonal sanguin : 17-OHP élevée (marqueur principal), androgènes élevés (DHEAS, delta-4-androstènedione, testostérone), ACTH élevée. Test de stimulation à l'ACTH (Synacthène) : utile pour les formes non classiques à bilan basal peu contributif. Génotypage du gène CYP21A2 : confirme le diagnostic et précise la sévérité attendue. Bilan osseux (âge osseux sur radiographie de la main) pour évaluer l'avance pubertaire chez l'enfant.

Quels traitements peuvent être proposés ?

Hydrocortisone per os (glucocorticoïde) : remplace le cortisol manquant, freine l'excès d'ACTH et donc réduit la surproduction d'androgènes. La dose est ajustée au minimum efficace pour ne pas freiner la croissance chez l'enfant. Règle du stress : doubler ou tripler la dose en cas de fièvre, chirurgie ou traumatisme — la carte d'urgence surrénalienne doit être portée sur soi en permanence. Fludrocortisone (minéralocorticoïde) : dans les formes avec perte de sel, pour compenser le déficit en aldostérone. Chlorure de sodium supplémentaire chez le nourrisson. Traitement chirurgical : chez les filles avec virilisation importante des organes génitaux, une chirurgie de féminisation peut être proposée en concertation avec une équipe pluridisciplinaire spécialisée.

Quel spécialiste consulter ?

  • Endocrinologue pédiatrique (enfant) / Endocrinologue (adulte) : centre de référence des maladies rares surrénaliennes (Centre de Référence des Maladies Endocriniennes Rares de la Croissance — CRMERC, ou FIRENDO).
  • Gynécologue-obstétricien : suivi de la fertilité et de la grossesse chez la femme adulte atteinte.
  • Généticien : conseil génétique pour les familles concernées.

Questions fréquentes

Une femme avec HCS peut-elle avoir des enfants ?

Oui, dans la grande majorité des cas. La fertilité peut être réduite dans les formes classiques non traitées (cycle irrégulier, anovulation), mais s'améliore généralement avec un traitement bien équilibré. Des grossesses menées à terme sont tout à fait possibles. Un suivi obstétrical spécialisé est recommandé, et le risque de transmettre la maladie à l'enfant doit être discuté avec un généticien (risque de 1 sur 4 si les deux parents sont porteurs).

L'HCS non classique est-elle héréditaire ?

Oui — comme la forme classique, l'HCS non classique est autosomique récessive. Les parents porteurs d'une seule copie du gène défectueux (hétérozygotes) ne sont pas malades. Un enfant est atteint s'il a hérité de deux copies défectueuses (une de chaque parent). Un conseil génétique est utile pour les familles concernées.

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